深圳罗湖远大医院怎么样?哪些瘘与肛瘘相似,如何鉴别?按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类

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  1.括约肌肛瘘多为低位肛瘘,最常见,约占70%,为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌,外口常只有一个,距肛缘较近,约3~5cm。少数瘘管向上,在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。

  2.经括约肌肛瘘可以为低位或高位肛瘘,约占25%,为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间,外口常有数个,并有支管互相沟通。外口距肛缘较近,约5cm左右,少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内,形成骨盆直肠瘘。

  3.括约肌上肛瘘为高位肛瘘,少见,占5%。瘘管向上穿过肛提肌,然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环,故治疗较困难,常需分期手术。

  4.括约肌外肛瘘最少见,占1%,为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致,治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致,有利于手术方法的选择。

  如肛管左右侧均有外口,应考虑为“蹄铁型”肛瘘。这是一种特殊型的贯通括约肌肛瘘,也是一种高位弯型肛瘘,瘘管围绕肛管,由一侧坐骨直肠窝通到对侧,成为半环型,如蹄铁状故名。在齿线附近有一内口,而外口数目可多个,分散在肛门左右两侧,其中有许多支管,向周围蔓延。蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种。后者多见,因肛管后部组织比前部疏松,感染容易蔓延。

  肛瘘的外口与内口的部位有何规律性?goodsall(1900)曾提出:在肛门中点划一横线,若肛瘘外口在此线前方,瘘管常呈直线走向肛管,且内口位于外口的相应位置;若外口在横线后方,瘘管常呈弯型,且内口多在肛管后正中处,一般称此为goodsall规律。多数肛瘘符合以上规律,但也有例外,如前方高位蹄铁型肛瘘可能是弯型,后方低位肛周脓肿可能是直型。临床上观察到,肛瘘的直与弯,除与肛管的前、后有关系外,与肛瘘的高位及低位,与外口距肛缘的远近,都有一定关系。cirocco(1992)曾对一组肛瘘病例进行回顾性分析,以检验goodsall规律预测肛瘘走行的准确性,认为该规律对预测后方外口的肛瘘走行相当准确,特别是女病人,有97%内口位于后正中肛隐窝,但对前方外口的肛瘘预测不准,仅49%有放射状瘘管符合该规律,因goodsall未认识到前方肛瘘也有9%起源于前正中肛隐窝。

  直肠指诊:在内口处有轻度压痛,少数可扪到硬结。探针检查,只在治疗中应用,一般不能作为诊断用,防止穿破瘘管壁,造成假内口。x线造影,自外口注入30%~40%碘油,照相可见瘘管分布,多用于高位肛瘘及蹄铁形肛瘘。

  影像学检查:yang(1993)对临床疑有肛管直肠脓肿或瘘管17例,6例临床上疑有脓肿,肛管超声aus检查也有脓肿表现;另外82%(9/11)aus查出有瘘管,而临床常规检查未能发现。lunniss(1994)对比了aus及磁共振成像检查,认为前者对括约肌间瘘有时有确诊价值,而无法确诊括约肌外瘘及经括约肌瘘,而后者对复杂性高位肛瘘,蹄铁型肛瘘及临床难以确诊的疑难病例有绝对的优越性和准确率。

  肛门周围及骶尾部也有许多瘘管,易被误诊为肛瘘,应加以鉴别。

  ①会阴部尿道瘘:这种瘘管是尿道球部与皮肤相通,常在泌尿生殖三角区内,排尿时尿由瘘口内流出。瘘外口位置多数与肛瘘相似,但其由瘘外口排出者为尿液。尿道瘘常有外伤史和尿道狭窄,且不与直肠相通,肛管和直肠内无内口。

  ②骶骨前瘘:由骶骨与直肠之间的脓肿在尾骨附近穿破形成,无通向肛门的瘘管。

  ③先天性瘘:由骶尾部囊肿化脓破裂形成,原发外口常在臀沟中点,尾骨尖附近。瘘内可见毛发,由胚胎发生。

  ④骶尾部瘘:常由臀部损伤,如打击、脚踢和擦伤引起,在骶尾部形成脓肿,从而形成瘘管。

  ⑤肛门周围化脓性汗腺炎:该病外口较多,侵犯广泛,但无内口,与肛管无联系。

  ⑥结核性肛瘘:内外口较大,边缘不整齐,瘘管常无硬变。

  ⑦慢性结肠炎并发肛瘘(略)。

  ⑧先天性直肠瘘:常开口于会阴或阴道,内口在肛管壁上,不在肛窦附近。

  ⑨其他:如直肠尿道瘘、直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等,较易与肛瘘鉴别。

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